|
|
علوم پیراپزشکی و بهداشت نظامی، جلد ۱۹، شماره ۱، صفحات ۰-۰
|
|
|
| عنوان فارسی |
ارزیابی کیفیت مستندسازی اطلاعات در پرونده‌های پزشکی: نواقص، علل و راهکار ها |
|
| چکیده فارسی مقاله |
مقدمه: کیفیت مستندسازی اطلاعات در پرونده‌های پزشکی، یکی از مؤلفه‌های حیاتی در ارائه خدمات بهداشتی و درمانی محسوب می‌شود و تأثیر عمیقی بر تصمیم‌گیری‌های بالینی، کیفیت درمان و در نهایت نتیجه‌گیری سلامت بیماران دارد. با این حال، نواقص قابل توجهی در این زمینه وجود دارد که می‌تواند عواقب منفی بر سلامت و رفاه بیماران داشته باشد. بنابراین مطالعه حاضر به بررسی جامع نواقص مستندسازی اطلاعات در پرونده‌های پزشکی، شناسایی علل ریشه‌ای این نواقص و ارائه راهکارهای مؤثر برای بهبود کیفیت مستندسازی پرداخت.
مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصیفی- تحلیلی و گذشته‌نگر است که در شش بیمارستان خصوصی تبریز از فروردین تا تیر 1403 انجام شد. با استفاده از روش نمونه گیری ساده تعداد 540 پرونده انتخاب شد. ابزار گردآوری داده‌ها چک‌لیست محقق ساخته بود که روایی و پایایی آن توسط متخصصین تایید شد. به منظور شناسایی علل نواقص و ارائه راهکارها، دو جلسه گروهی متمرکز متشکل از مدیران، پزشکان، پرستاران و متخصصان مدیریت اطلاعات سلامت برگزار گردید. داده ها با استفاده از نرم افزارهای SPSS نسخه 23 و MAXQDA نسخه 22 تجزیه و تحلیل شدند.
یافته ها: یافته ها نشان داد که 72.28 درصد از کل پرونده ها کامل بودند. از میان فرم های پرونده های بررسی شده فرم پذیرش و خلاصه ترخیص با 98.97 درصد جزء کامل ترین فرم ها و فرم شرح حال و معاینه بدنی با 42.27 درصد جزء ناقص ترین فرم ها بودند. همچنین کادر پذیرش بیشترین میزان ثبت (89.51 درصد) و کادر پزشکی کمترین میزان ثبت (42.12 درصد) را داشتند. میانگین رعایت ویژگی کامل بودن داده ها در مستندات مورد بررسی 71.53 درصد، صحت و دقت داده ها 80.71 درصد، به موقع و بهنگام بودن داده ها 80.12 درصد، همخوانی و همسانی داده ها 87.74 درصد و باورپذیری داده ها 92.91 درصد بود. باور پزشکان و پیراپزشکان مبنی بر در نظر نگرفتن مستندسازی به عنوان بخشی از فرآیند درمان و مناسب نبودن ساختار، مندرجات و اطلاعات موجود در فرم ها به عنوان اصلی ترین علل نواقص بود. در زمینه عوامل موثر بر کیفیت مستندسازی، عوامل مختلفی مانند آگاهی و نگرش، پیگیری و نظارت و رویه و استاندارد ها وجود دارند.
نتیجه‌گیری: علیرغم تلاش‌های اخیر برای بهبود ثبت اطلاعات، کیفیت مستندسازی در برخی مراکز همچنان مطلوب نیست و مشکلات قابل توجهی در ثبت پرونده‌ها وجود دارد. با توجه به ارتباط کیفیت اطلاعات با مواردی مانند ادامه درمان، کیفیت مراقبت و مسائل قانونی، ضروری است که که مراکز درمانی از طریق روش‌های مداخله‌ای به بررسی روند ثبت مستندات پزشکی بپردازند. |
|
| کلیدواژه‌های فارسی مقاله |
اطلاعات، پرونده پزشکی، کیفیت، مستندسازی |
|
| عنوان انگلیسی |
Evaluation of the Quality of Documentation in Medical Records: Defects, Causes and Solutions |
|
| چکیده انگلیسی مقاله |
Introduction: The quality of documentation in medical records is considered as one of the vital components in the provision of healthcare services and it has a profound effect on clinical decision making, the quality of care and ultimately the conclusion of patients' health. However, there are significant shortcomings in this field that can have negative consequences on the health and well-being of patients. Therefore, the present study comprehensively investigated the deficiencies of documentation in medical records, identified the root causes of these deficiencies, and provided effective solutions to improve the quality of documentation.
Materials and Methods: The present study is a retrospective descriptive-analytical study that was conducted in six private hospitals in Tabriz from March to July 2024. 540 cases were selected using the simple sampling method. The data collection tool was a researcher-made checklist, whose validity and reliability were confirmed by experts. Two focus group meetings consisting of managers, doctors, nurses and health information management specialists were held in order to identify the causes of deficiencies and provide solutions. Data were analyzed using SPSS software version 23 and MAXQDA software version 22.
Results: The findings showed that 72.28% of all records were complete. Among the forms of the reviewed records, the admission and discharge summary form with 98.97% were among the most complete forms and the medical history and physical examination form with 42.27% were among the most incomplete forms. Furthermore, the admission staff had the highest documentation rate (89.51 %) and the medical staff had the lowest documentation rate (42.12 %). The average compliance with completeness of data in the reviewed documents was 71.53%, accuracy and precision of data was 80.71%, timeliness of data was 80.12%, consistency of data was 87.74% and reliability of data was 92.91%. The belief of doctors and paramedics that documentation is not part of the treatment process, the inappropriateness of the structure, content and information in the forms were the main causes of deficiencies. In the field of factors affecting the quality of documentation, there are various factors such as awareness and attitude, follow-up and monitoring, and procedures and standards.
Conclusion: Despite recent efforts to improve clinical documentation, the quality of documentation in some healthcare settings is still not optimal and there are significant problems in the documentation of records. Considering the relationship between the quality of documents and issues such as the continuation of care, the quality of care and legal issues, it is necessary for healthcare settings to investigate the process of documentation of medical records through intervention methods.
|
|
| کلیدواژه‌های انگلیسی مقاله |
Information, Medical Record, Quality, Documentation |
|
| نویسندگان مقاله |
امیر تراب میاندوآب | Amir Torab-Miandoab
Department of Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, AJA University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارتش، تهران، ایران.
لیلا غلامحسینی | Leila Gholamhosseini
Department of Health Information Technology, School of Paramedical Sciences, AJA University of Medical Sciences, Tehran, Iran.
گروه فناوری اطلاعات سلامت، دانشکده پیراپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی ارتش، تهران، ایران.
مهدی بصیری | Mahdi Basiri
Department of Knowledge Management, Faculty of Social Science, AJA University of Command and Staff, Tehran, Iran.
گروه مدیریت دانش، دانشکده علوم اجتماعی، دانشگاه فرماندهی و ستاد آجا، تهران، ایران
سوگند حبیبی چناران | Sogand Habibi-Chenaran
Deputy of Treatment, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.
معاونت درمان، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران.
|
|
| نشانی اینترنتی |
http://jps.ajaums.ac.ir/browse.php?a_code=A-10-676-1&slc_lang=fa&sid=1 |
| فایل مقاله |
فایلی برای مقاله ذخیره نشده است |
| کد مقاله (doi) |
|
| زبان مقاله منتشر شده |
fa |
| موضوعات مقاله منتشر شده |
مقالات کامل |
| نوع مقاله منتشر شده |
پژوهشی |
|
|
|
برگشت به:
صفحه اول پایگاه |
نسخه مرتبط |
نشریه مرتبط |
فهرست نشریات
|